2025年，陕州区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导和市、区全面依法治市（区）委员会的精心指导下，紧紧围绕《2025年度法治政府建设工作安排》部署要求，将法治建设贯穿医保事业发展全过程，以法治思维赋能医保改革，以法治方式守护基金安全，切实筑牢医保事业高质量发展的坚实法治根基。现将全年工作情况报告如下：

一、工作开展情况

（一）强化政治引领，筑牢法治建设根基

一是健全统筹推进机制。局党组始终将法治政府建设摆在全局工作重要位置，坚持“一把手”负总责、分管领导具体抓、各股室协同配合的工作机制，将法治建设与医保业务工作同部署、同推进、同考核。召开专题会议研究法治建设重点任务、医保基金监管执法等重点工作，解决法治建设推进中的难点堵点问题，确保各项工作落地见效。二是深化法治思想学习。把学习贯彻习近平法治思想作为重大政治任务，纳入局党组理论学习中心组学习内容，全年开展专题学习4次，推动领导干部深刻领悟法治建设的核心要义。严格落实领导干部学法用法制度，组织干部职工深入学习习近平法治思想、《中华人民共和国国家安全法》等法律法规，认真开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，通过观看警示教育片、开展以案促改、廉政谈话等方式，从思想源头上拧紧拒腐防变“总开关”。三是落实第一责任人职责。局党组书记切实履行法治建设第一责任人职责，亲自审定重大执法方案、重要制度文件，带头落实行政执法“三项制度”。将法治建设成效纳入股室和干部绩效考核，建立常态化督查机制，定期对法治建设任务完成情况进行督导检查，确保各项工作落地见效。

（二）完善制度保障，夯实法治运行基础

一是规范行政决策程序。严格执行《重大行政决策程序暂行条例》和“三重一大”集体决策制度，对重大决策、大额资金使用等关键事项坚持集体研究、民主决策，确保决策科学合规。聘请专业法律顾问，为重大决策、行政执法等工作提供法律咨询，提升执法规范性，防范法律风险。二是规范执法机制建设。严格落实行政执法“三项制度”，健全全流程执法监督体系，实现行政执法公示率、执法全过程记录率、重大执法决定法制审核率均达100%。加强执法队伍专业化建设，组织执法培训和考试，进一步提升执法能力。三是规范信息公开流程。严格落实政府信息公开条例，建立信息公开审核机制，规范审核发布程序，确保公开信息真实准确，全年主动公开医保政策、执法结果、办事指南等信息40余条，保障群众知情权和监督权。

（三）聚焦基金监管，筑牢法治安全防线

一是健全执法监管机制。建立“双随机、一公开”监管与日常巡查、专项检查、飞行检查相结合的执法模式，实现全区定点医药机构检查全覆盖。聚焦医保基金管理突出问题专项整治工作，组织辖区103家定点医药机构开展7轮自查自纠，退回基金113.34万元；加强全覆盖式监管，约谈定点机构35家，行政处罚9家，解除医保支付资格6家、暂停2家，追回本金34.54万元，罚款22.77万元；向区纪委移交线索7条，立案10人，党政纪处分10人；排查整改职能部门问题39个；建立健全制度7项。二是推进执法规范化建设。推行“柔性执法”，将服务理念融入执法全过程，创新用好“宣、识、查、治、防”五步工作法，对情节轻微、及时整改的医药机构采取约谈提醒、指导整改等方式规范行为，实现“执法+服务”有机统一，提升执法温度。12月9日，重庆市、河南省医保系统70余名执法人员到陕州区实地调研学习法治医保建设和依法行政工作，对我区医保行政执法工作的创新实践和突出成效给予高度评价。三是强化智能监管赋能。依托全国统一医保信息平台，升级医保智能监控系统，构建“大数据分析+药品追溯核验+视频监控”的智能监管体系，全年通过平台推送疑点信息648条，核实违规427条，拒付费用13802.71元。

（四）深化普法宣传，营造法治浓厚氛围

一是落实普法工作责任制。落实“谁执法谁普法”责任制，在执法检查、案件处置、协议考核过程中，向两定机构宣讲法律依据、处罚标准和整改要求，将普法贯穿执法全过程。在案件查处中开展现场普法，让违法主体在接受处罚的同时认清法律红线，实现“办理一案、教育一片”的法治效果。二是创新普法宣传方式。以医保基金监管集中宣传月、“宪法宣传周”为契机，构建“线上+线下、新媒体+传统媒体”多维度宣传矩阵。线上通过政府门户网站、美篇等发布政策解读、典型案例、普法短视频等；线下组建宣讲队伍，深入社区、乡村、定点医药机构等开展“六进”宣传活动，发放宣传海报、折页等资料，现场解答群众疑问。三是精准开展靶向宣传。针对定点医药机构管理人员、医务人员，重点解读《医疗保障基金使用监督管理条例》及支付资格管理规定，明确违法违规后果；针对参保群众，用通俗易懂的语言讲解医保报销流程、欺诈骗保行为界定及举报渠道，引导群众主动参与基金监督，进一步凝聚“人人懂医保、个个护基金”的社会共识。

（五）优化法治服务，提升群众获得感

一是深化改革优服务。以法治思维优化服务流程，紧扣医保领域“高效办成一件事”要求，深入推进医保业务“网上办”“掌上办”“电话办”，实行生育津贴、医疗救助“免申即享”，积极推行线上异地就医备案和门诊重慢病申请，让数据“多跑路”、群众“少跑腿”。二是优化环境提效能。建立服务企业微信群，制作《陕州区医保经办人手册》，向700余家企业宣传业务，普及政策。医保窗口被群众赠予锦旗，被授予政务服务“流动红旗”。三是畅通渠道惠民生。及时回应群众关切，整合12345政务服务热线、信访举报、现场咨询等渠道，建立群众诉求“接诉即办、限时办结、跟踪回访”闭环管理体系。2025年共办理12345政务服务热线64件，化解信访问题1件，办理人大建议2件，政协提案2件，结果均为满意。

二、存在问题和不足

（一）执法能力有待加强。医保基金监管专业性强、涉及面广，部分执法人员业务知识和法律素养不能完全适应新形势下监管工作需要，智能监控系统应用能力有待提升。

（二）监管体系建设不够完善。智能监管技术应用不够深入，在运用大数据、人工智能等手段开展非现场监管、精准识别隐蔽违规行为方面仍有差距。跨部门信息共享机制不健全，联合执法常态化建设滞后，部门协同联动的紧密程度不足，未能形成全方位监管合力。

三、2026年工作打算

（一）抓好普法宣传工作,强化监管队伍建设

结合重要时间节点,开展法治建设教育活动,创新普法宣传的形式,采取线下与线上,扩大普法工作的影响力,营造全社会尊法、学法、守法、用法的良好氛围。同时,选配讲政治、懂业务、会监管的人员打造高素养监管队伍,着力提高监管效能,切实维护医保基金安全。

（二）提高行政执法水平,构建立体监管网络

规范行政执法行为，加强执法人员业务培训，提升智能监控系统应用能力，推行执法案卷评查制度，提高执法规范化水平。健全日常全覆盖审核为基础,强化监督执法为重点,专项治理和打击欺诈骗保为突破口的医保基金立体监管网络。

（三）加强部门协同执法,守护医保基金安全

健全跨部门协同监管机制，完善信息共享、联合执法、案件移送等制度，加强与纪委、公安、卫健、市场监管等部门的联动配合，形成监管合力。持续保持打击欺诈骗保高压态势，常态化开展专项整治，延伸监管至个人，倒逼定点医药机构规范服务行为，守好群众“救命钱”。

三门峡市陕州区医疗保障局    

2026年1月22日